La subestimación del riesgo: cuando una omisión construye un accidente
Un equipo de soldadura en el pañol desencadenó una cadena de omisiones documentales. Así explica el Modelo del Queso Suizo cómo ocurren los accidentes laborales.
Leonardo De Franco
6/16/20265 min read
Hace un tiempo visitamos una empresa del rubro metalmecánico en GBA. Documentación en orden, sin antecedentes de accidentes, buena predisposición del dueño.
Durante la revisión de la documentación detectamos una inconsistencia. Cuando fuimos al pañol, encontramos un equipo de soldadura eléctrica. No estaba declarado en el RGRL.
"Lo tenemos por las dudas, por si en algún mantenimiento necesitamos soldar algo", nos dijeron.
El razonamiento había sido simple: se usa poco → el riesgo es mínimo → no creyeron que hiciera falta tenerlo en cuenta en el relevamiento de riesgos.
Ese razonamiento tiene un nombre. Se llama subestimación del riesgo. Y es uno de los errores más frecuentes que encontramos cuando una empresa llega con su documentación HSE confeccionada por alguien sin formación específica.
Lo que nadie dimensionó en ese momento es que esa decisión, aparentemente menor, desencadenó una cadena silenciosa de consecuencias. Una cadena que James Reason describió hace décadas con una metáfora que sigue siendo la más precisa para entender cómo ocurren los accidentes: el modelo del queso suizo.
¿Qué es el Modelo del Queso Suizo?
James Reason fue un psicólogo británico especializado en errores humanos y seguridad organizacional. En 1990 propuso un modelo para explicar por qué los accidentes no ocurren por una sola causa, sino por la alineación de múltiples fallas simultáneas.
La metáfora es simple: imaginá varias rebanadas de queso suizo apiladas una detrás de la otra. Cada rebanada representa una barrera de defensa — un procedimiento, un control, una capacitación, un elemento de protección. Cada agujero en la rebanada representa una falla o una omisión en esa barrera.
En condiciones normales, los agujeros no se alinean. Una falla en una capa es contenida por la siguiente. El sistema resiste.
Pero cuando los agujeros se alinean — cuando todas las barreras fallan al mismo tiempo y en el mismo punto — el accidente ocurre.
Lo más importante del modelo es esto: ninguna falla aislada es suficiente para causar un accidente. Lo que lo causa es la combinación.
Y esa combinación casi siempre empieza mucho antes de que alguien se lastime. Empieza en un documento. En una decisión. En un casillero mal completado.
El modelo aplicado al caso
Volvamos al equipo de soldadura en el pañol. Veamos cómo cada omisión se convirtió en una capa del queso suizo con su propio agujero.
Capa 1 — El RGRL: el punto de partida
El Relevamiento General de Riesgos Laborales es el documento donde la empresa declara todos los riesgos presentes en su establecimiento. Es la primera barrera del sistema.
En el formulario del RGRL existe una sección específica para Radiaciones No Ionizantes — que es exactamente el tipo de riesgo que genera un equipo de soldadura eléctrica. La empresa completó esa sección con un NO. No porque el equipo no existiera, sino porque creyeron que al usarse poco, el riesgo era irrelevante.
Primera capa. Primer agujero.
Capa 2 — El RAR y la NTE: del riesgo al trabajador expuesto
El Relevamiento de Agentes de Riesgo toma lo declarado en el RGRL y lo asigna a cada puesto de trabajo. A partir de ahí, la Nómina de Trabajadores Expuestos identifica a cada persona que tiene contacto con ese agente de riesgo.
Si el riesgo no fue declarado en el RGRL, no puede aparecer en el RAR. Y si no aparece en el RAR, el trabajador no figura en la NTE. Para el sistema, esa persona no existe en relación a ese riesgo.
El agujero de la primera capa arrastró a la segunda. Una sola omisión inutilizó dos barreras al mismo tiempo.
Segunda capa. Segundo agujero.
Capa 3 — Los controles médicos: el trabajador invisible
Los exámenes médicos periódicos específicos se determinan en función de los agentes de riesgo a los que está expuesto cada trabajador. Sin NTE, sin exposición declarada, no se realizan los controles médicos correspondientes.
En el caso de la soldadura eléctrica, la exposición a radiaciones no ionizantes tiene requerimientos médicos concretos. Ninguno de ellos se activó.
El trabajador opera el equipo. El sistema no lo ve.
Tercera capa. Tercer agujero.
Capa 4 — Los EPP: la protección que nunca se evaluó
Sin exposición declarada no hay evaluación de elementos de protección personal específicos para esa tarea. Nadie analizó qué protección ocular, qué ropa de trabajo, qué protección respiratoria requiere quien opera el equipo de soldadura.
El trabajador usa el equipo con lo que tiene — o con nada.
Cuarta capa. Cuarto agujero.
Capa 5 — La capacitación: lo que nunca se planificó
El plan anual de capacitación se construye sobre los riesgos declarados. Si el riesgo no existe en el papel, la capacitación sobre prevención de ese riesgo nunca se planifica.
El trabajador opera el equipo sin haber recibido ninguna formación específica sobre los riesgos que implica. No por negligencia. Por una cadena de omisiones que arrancó mucho antes.
Quinta capa. Quinto agujero.
Cinco capas. Cinco agujeros. Todos alineados. Todos originados en una sola decisión: un NO mal puesto en el RGRL.
El queso suizo no distingue el tamaño de la empresa
Cuando se habla del Modelo de Reason en ámbitos académicos o en grandes corporaciones, es fácil pensar que es una herramienta para entornos complejos — plantas con cientos de trabajadores, procesos industriales sofisticados, departamentos HSE con equipos completos.
No es así.
Los agujeros se alinean igual en una multinacional que en un taller de diez personas. La diferencia es que en la PyME, cuando pasa, no hay espalda para absorberlo.
Una empresa grande puede sobrevivir una sanción, un juicio laboral, incluso un accidente grave. Tiene estructura legal, cobertura, recursos. Una PyME, en muchos casos, no.
Y sin embargo es en las empresas más pequeñas donde la documentación HSE suele estar más descuidada. No por mala voluntad — por desconocimiento. Porque alguien de administración completó el RGRL como pudo. Porque la ART dejó un formulario y nadie supo bien cómo llenarlo. Porque se contrató al profesional más barato sin verificar su idoneidad.
El modelo del queso suizo no requiere una planta de 500 personas para activarse. Requiere solamente que los agujeros se alineen. Y eso puede pasar en cualquier empresa, de cualquier tamaño, en cualquier momento.
Conclusión
La subestimación del riesgo no es un problema de valores ni de intención. Es un problema de conocimiento.
El dueño de la empresa metalmecánica no quería exponer a su trabajador. Tomó una decisión que le pareció razonable y siguió adelante. Lo que no sabía es que esa decisión tenía consecuencias que se extendían mucho más allá del RGRL.
Eso es exactamente lo que diferencia a un profesional HSE de alguien que completa formularios. No es solo saber qué casillero marcar — es entender qué significa cada casillero, qué activa, qué desactiva, y qué cadena pone en movimiento.
Un RGRL bien confeccionado no es un trámite. Es la primera barrera de un sistema que protege a las personas, resguarda a la empresa ante una inspección y sostiene la cobertura de la ART cuando más se necesita.
Cuando esa barrera tiene agujeros, todo lo que viene después también los tiene.
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